Egészségpénztár, vagy egészségbiztosítás? Mi a különbség és melyik mire jó?

Ahogy a magánegészségügyi szolgáltatók és szolgáltatásaik köre egyre kiterjedtebb, úgy találkoznak egyre többen az egészségbiztosítás és egészségpénztár fogalmaival. Habár egy sor magánszolgáltatónál mindkettő segítségünkre lehet, a két öngondoskodási forma működési elvében jelentős különbségek vannak.

Az egészségbiztosítást könnyű lehet összekeverni az egészségpénztárral, pedig a két rendszer egészen másként működik. Ahhoz, hogy megértsük a különbséget, nézzük először a mindenki számára ismerős társadalombiztosítási rendszer működését. 

Mindenki ismeri: a társadalombiztosítás (tb) rendszere

A társadalombiztosítás (tb) – amelyért cserébe többek között orvosi ellátás jár az állami egészségügy intézményrendszerben – sem ingyenes szolgáltatás: munkavállalónak, diáknak, nyugdíjasnak (stb.) kell lenni ahhoz, hogy valaki biztosítással rendelkezzen Magyarországon.  

Aki pedig belföldi lakosként a társadalombiztosítás szabályai alá tartozik, de nincs biztosítása és így nem (lenne) jogosult egészségügyi szolgáltatásra, az egészségügyi szolgáltatási járulékot köteles fizetni. (Az egészségügyi szolgáltatási járulék 2024-ben 380 forint/nap.)  

A tb az állami szociális rendszer részeként fedezi a közegészségügyi ellátást (pl. közkórházakban való kezelést).  

Az magán-egészségbiztosítási rendszer logikája a tb által finanszírozott működéshez hasonló

A magán-egészségbiztosítás logikája a tb fentebb leírt működésén keresztül jól megérthető: a befizetett biztosítási díjért cserébe a biztosító szükség esetén finanszírozza az egészségügyi ellátásunkat, azonban nem egy közintézményben, hanem egy olyan magán-egészségügyi szolgáltatónál, amellyel szerződésben áll. 

Az egészségbiztosítás esetében a befizető tehát egy biztosítóval áll szerződéses kapcsolatban (ahogyan a tb esetén az állammal), amely biztosítónak meghatározott időközönként egy meghatározott biztosítási összeget fizetünk, pl. évente 350 ezer forintot.  

A biztosító a biztosítási díjért cserébe fedez bizonyos egészségügyi szolgáltatásokat, pl. magánorvosi ellátást, szűrővizsgálatokat, műtéti beavatkozást.  

A biztosító által finanszírozott ellátás adott esetben jelentősen is meghaladhatja az általunk összesen befizetett összeget. Például, ha két év alatt valaki összesen 700 ezer forintot fizetett be, de egy az addigi egészségügyi problémáiból előre nem látható műtéti beavatkozásra lesz szüksége, amely 7 millió forintba kerül, akkor a biztosító ezt kifizeti a magánegészségügyi szolgáltatónak.  

Ugyanakkor, ha két év alatt 700 ezer forintot fizet be valaki, de csak három 40 ezer forintos szűrővizsgálatra megy el, akkor sem kapja vissza a különbözetet. 

Ugyanakkor egy műtét, vagy komolyabb egészségügyi probléma felszínre kerülése nyomán elképzelhető, hogy a következő évtől a biztosító szerződést módosít, és az adott egészségügyi problémával kapcsolatban felmerülő problémák költségeit a továbbiakban nem biztosítja, nem fedezi.  

Hogy pontosan mit fedez a biztosító, leginkább a biztosított egészségi állapotától és a biztosítási szerződésben foglaltaktól függ. 

Az egészségpénztári egyenleg nem biztosítás, hanem 20%-kal megtoldott megtakarítás

Az önkéntes egészségpénztár, ahogy neve is mutatja, a magán egészségbiztosításhoz hasonlóan szintén opcionális, önkéntes, így szintén az egészséggel kapcsolatos öngondoskodás kategóriájába sorolható. Ugyanakkor alapvetően más a működési elve.   

A legfontosabb különbség, hogy az egészségpénztári tag a saját maga által félretett összeget költi el – tehát nem egy harmadik fél, pl. biztosító fedezi az egészségügyi kiadásokat biztosítási díjért cserébe.  

Az egészségpénztári számlára befizetett összeg után − a jelenlegi szabályozás szerint − 20% adó-visszatérítés jár a következő adóévben.  

Tehát, ha valaki 100 ezer forintot fizetett be egészségpénztári számlájára, akkor maximum 100 ezer forintot, illetve a következő évi, 20%-os adó-visszatérítéssel együtt 120 ezer forintot tud összesen elkölteni.  

Mit finanszírozhatunk az egészségpénztári megtakarításból?

Az egészségpénztárból finanszírozható szolgáltatások és termékek köre sokkal tágabb, mint az egészségbiztosítás esetében. Az egészségpénztárban ugyanúgy benne van például a magánorvosi szolgáltatások, szűrések igénybevétele, de ezen kívül olyan tételeket is fedezhetünk egészségpénztári számláról/kártyáról, mint a szemüveg, kontaktlencse, babaápolási kellékek, pelenka. Továbbá alternatív prevenciós és egyéb készítményeket, terápiákat is igénybe vehetünk, amennyiben a szolgáltató EÖP partner (pl. gyógyvizes terápiák, balneoterápia, gyógytorna, gyógymasszázs).  

Összességében tehát elmondható, hogy az egészségpénztár engedi a legnagyobb teret a befizetett pénz elköltésére, a befizetett összeg után adó-visszatérítés jár, a befizetett összegen és az adó-visszatérítéssel megtoldott összegen túl esetlegesen felmerülő egészségügyi kiadásokat viszont nem fedezi (utóbbira már inkább az egészségbiztosítás a megoldás, bizonyos feltételek mellett).